法律文书

职工工伤认定申请书

时间:2014/2/9 20:30:59  作者:福州合同律师  来源:福州合同律师  查看:70  评论:0

职工工伤认定申请书

  申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

  被申请人:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××市劳动保险部门

                                                           申请人(签字):××

  备注:

  说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

  2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

  3、认定结果送达时间:   年     日                     签收人:



上一篇:没有了
下一篇:提请收集、调取证据申请书(刑事)
地址:福建省福州市鼓楼区鼓屏路192号山海大厦四层(省政府对面屏山站) 联系人:杨夏冬律师 电话:0591-83513335
手机1:13859088283 手机2:15392488283 福州律师QQ在线法律咨询:75871449(微信) 网站技术支持:福州离婚律师
福建元一律师事务所声明:本站部分文字来源互联网,若侵犯了您的权利,请告知本站,我们立即删除。

闽ICP备09023454号